啥米? 我沒所得也要被虛擬?
健保爭議 妥協中求正義
【聯合報╱江東亮／台大公共衛生學院院長（台北市）】 2010.12.06 02:54 am
上星期，立法院重啟二代健保修法，不僅朝野歧見很大，黨政協商亦有待努力，而王金平院長卻表示，
將於本週二完成三讀，可能嗎？
我支持王院長完成修法的主張，因為這些歧見或差異主要是技術面的議題，而不是質疑全民健保的最終理想
——全民在社會互助及自助的精神下，根據自己的財務能力繳交保費，並且按照自己的健康需要接受醫療照護。
大體而言，目前最大的爭議在於保費費基及費率計算。就費基而言，行政院版本依現行所得稅制度，
未加計入海外所得、資本利得等收入，雖然有改善空間，但與過去薪資所得比較，以家庭綜合所得做基礎，
正是大步邁向理想的務實做法。至於有關海外所得、資本利得等課稅問題，立法院宜另外提案修法，
要求財政部門改革才是正途。
就費基而言，常聽到懲罰單身或頂客族的說法。的確，單身或頂客族保費可能增加一倍，
因為這是全國所有家庭一起分攤兒童保費的結果。其實新制下每個家庭的保費與收入比值都一樣，
正符合按家庭經濟能力繳保費的理想。
有沒有其他公平的方法？有，那就是兒童保費完全由國家稅收支付，這樣不僅不會增加單身或頂客族保費，
也不會像現制一樣「懲罰」扶養小孩的家庭。對於生小孩和扶養小孩的家庭，國家或社會本來應該給予獎勵，
因為包括現在的單身或頂客族，未來都要靠現在的兒童—但對於這樣好的投資，您願意加稅嗎？
差額負擔及藥價問題是另外兩項受到關注的議題。關於差額負擔，現制下除非給付項目正面表列（例如病床），
否則全部自付，署長舉發台大景福門診一案即十分明白。因此，
現在我們需要的是建立具有公信力的醫療科技評估制度，決定哪些新醫療科技可以納入健保給付範圍，
而非修改差額負擔制度。
其次，目前健保制度在全國醫療給付總額下，再設定基層、醫院、藥品等部門分配比例。然而，
門住診有其連貫性，而施藥乃醫療處置的一部分，因此對於要訂定剛性比例，確實有檢討之必要，
但卻不一定要修法。最近，衛生署提出論人計酬即是重要的支付制度改革策略，由於無論消基會、
醫改會、醫師公會或醫院協會都表示贊成，所以看來是如何推動的問題了。
健保修法要務實，一步一步向前走，才能邁向理想。回想當年全民健保立法，我們沒有堅持反對論口計費，
也沒有堅持主張保費分攤比例相同。但是這些妥協與遷就，並不表示沒有理想，沒有抱負，
只是我們知道雖然沒有一步到位，卻能更接近公平正義，而且更重要的是，我們還有下一回合。
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GY評論: 不要說GY只會批評, 我有更好的方法讓健保不會倒!
健保局可以規劃一個"健保公債", 也就是幫"全民健保制度"的健康買保險
然後立法規定呢這健保公債只有醫療相關業者可以買, 而且它們還非買不可
利率則比照政府公債. 當然醫療相關業者也可以向投銀買個"健保CDS"
(健保公債信用違約交換Credit Default Swap),
利率則由投銀精算隨健保倒閉風險變化, 不過呢這"健保CDS"不能向國內投銀買
看哪個國家投銀說我們健保讚就向他們買, 以免重蹈AIG覆轍!
多好, 不用再額外花納稅人一毛錢, 醫療相關業者想A健保你就A吧! 反正健保若虧損
你就得買低利"健保公債", 你若變本加厲搞到健保公債違約, 那就別想拿回本利
, 不然你就得先向國外買"健保CDS", 你把健保搞得越爛, 就要付越高的利率.
總之你們慢慢玩, 弄到健保違約也不干我們納稅人的事, 反正是外國投銀賠!
政府強迫人民非買健保不可, 人民則強迫政府幫健保買保險, 很公平吧?
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其實二代健保對GY我幾乎無影響, GY就是那種以海外所得、資本利得為主的人, 但我反對二代健保!
制度設計必須從人性本惡觀點考量, 現行的健保制度無法節制健保資源被濫用,
珍惜健保資源的人也沒有受到鼓勵!
二代健保幾乎完全社會福利導向, 健保使用機會多的戶口平均繳較少的保費,
用的少的戶口卻繳比較多, 這種訴求基礎只會更加鼓勵浪費健保資源擴大財務黑洞.
要我建議用Hybrid制, 社福與保險混血, 就可兼顧照顧弱勢維持社會穩定, 又可節制濫用健保資源.
總之太左或太右都會有問題, 二代健保現在完全偏向一邊絕對是錯的,
規劃的人素養真的是太差! 還是要加入保險回授才能解決濫用健保的問題.
WGY一直堅持健保必須將民間保險迴授機制溶入的原因. 是因現行制度一直都是球員兼裁判,
都是搞醫衛的人自己在玩, 有著太多不透明可能舞弊的空間. 就以上次高醫詐領健保事件為例,
也不是健保局的人自己稽核到的, 而是民間保險業者發現事有蹊蹺才爆出來.
其實GY是有一個粗略的輪廓, 就是將Hybrid劃分出社福與保險的比例
例如所有的醫療項目費用, 先由社福這邊固定給付60%, 財源由課徵"健保稅"取得;
剩下40%民眾需找民間保險業投保, 也就是健保強制險.
如果開始第一年這樣的比例使得社福部份虧損, 那就將隔年的比例往保險方面傾斜改成55/45,
增加保險迴授的強度節制健保資源的濫用, 並改善社福部份的財務.
在保險人/醫療業/保險業的利益彼此拉扯下, 最後會在一個最佳比例上保持動態平衡.
這就是由市場自己找出來的最佳化設定.
社福與保險一旦劃分清楚後, 爭議就變少了; 屬社福部份的"健保稅"
就師出有名地按家戶總所得課徵, 保險部份當然就是數人頭繳"健保費
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討論健保必須引入量價觀念!
日本有個縣市牛肉跟豬肉一樣便宜, 其他日本人都覺得很奇怪! 原來是因為那地方的人特別愛吃牛肉
結果使得供需達到一定的經濟規模, 導致成本下降牛肉反而越吃越便宜!
其他縣市因為珍惜牛肉這種食物消耗少, 結果反而無法分擔畜牧成本, 價格就降不下來
但這種成本不可能無限制下降, 若牛肉需求又太大的話, 超過其最佳經濟規模所能供應
那牛肉就不會越吃越便宜了!
其他國家醫療費用之所以過高, 是因為其醫病的供需規模不恰當, 主因是完全的保險傾向設計
會讓人民太過節約醫療次數導致需求過少, 反而增加了醫療成本.
但若完全社會福利導向, 人民太浪費醫療資源需求過高, 又會增加醫療成本
目前台灣就是處於吃太多牛肉的狀況, 如果健保制度還更社福導向, 那就無異於飲鴆止渴
所以應該讓社福制與保險制混血, 把供需規模再拉回最佳狀態,
病人才能用合理價格享受好醫療品質, 醫療業也可以有細水長流穩定的合理利潤!
決心要做對的事, 自然會找到方法; 若不想做, 自然會找到藉口!
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二代健保為什麼爛? 以上所述只是遠因, 真正讓社會反彈的是不合理的收費制度
從整體來看, 二代健保總收入一定是增加, 但不是所有人都公平地增加費率
保費增加的, 大都還是所得被攤在陽光下的受薪階級, 現在則是連他們的獎金
,分紅,股利都不放過, 這些也是勞動辛苦所得, 而他們其實也不是真正的富人!
保費減少的, 的確有許多是真正家境清寒者, 但其實保費減少的並不多
問題是, 檯面上查不到的地下經濟與許多真正富人, 也會被視為低所得者
結果是混水摸魚保費跟著一起減少
於是乎真正該被追討保費的人, 要繳的保費卻更少了,
老老實實繳費一毛錢少不了的中產族群, 不但要肩負起低收者少繳的保費
補貼檯面下又少繳更多的保費, 還得讓健保總收入比一代健保更多
你就可以知道中產受薪族群保費大概會增加多少, 這才是真相
但楊志良與許多支持者一直在製造二代健保更公平正義的假相混淆視聽
不知是腦袋不清楚, 還是別有用心
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